Een materiële controle door het zorgkantoor, elke zorginstelling krijgt er vroeg of laat mee te maken. Wat kun je als zorgaanbieder verwachten en hoe kom je goed beslagen ten ijs? Nicole Bal, Beleidsadviseur Kwaliteit & Innovatie van S&L Zorg, deelt haar ervaringen. De zorgaanbieder uit West-Brabant voor mensen met een verstandelijke beperking werd in 2019 en 2020 gecontroleerd op de geleverde mondzorg door MondzorgPlus.

Het declareren van mondzorg gaat sinds 2017 digitaal. Een mondzorgprofessional als MondzorgPlus declareert nu rechtstreeks aan het zorgkantoor en papieren formulieren zijn verleden tijd. Dat betekent een stuk minder werk voor jou als zorgaanbieder. Maar het betekent ook dat er een controlemiddel verdwijnt: als zorgaanbieder hoef je de papieren declaraties immers niet meer goed te keuren. Daarom zijn zorgkantoren nu wettelijk verplicht om steekproefsgewijs materiële controles uit te voeren.

Grote gevolgen

Tijdens de materiële controle checkt het zorgkantoor of de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd en passend was bij de gezondheidstoestand van de cliënt. Als je als zorgaanbieder je zaken niet op orde hebt, kan dat grote gevolgen hebben. Afhankelijk van de feiten en omstandigheden variëren de maatregelen van het terugvorderen van ingediende declaraties tot het aanscherpen van de contractafspraken en zelfs het beëindigen van het contract.

Materiële controle bij S&L Zorg

In 2019 was S&L Zorg aan de beurt voor een materiële controle. Beleidsadviseur Nicole Bal kreeg de leiding. “De materiële controle bestond in ons geval uit twee delen. Het doel van het eerste onderzoek in 2019 was om te controleren of ons declaratieproces zodanig is ingericht dat de ingediende declaraties rechtmatig zijn. Het zorgkantoor vroeg bijvoorbeeld om resultaten van interne controles op de kwaliteit van cliëntdossiers en wilde weten hoe wij als organisatie invulling geven aan het methodisch werken rondom mondzorg. In 2020 volgde een tweede materiële controle. Dit ging om de feitelijke levering van de gedeclareerde zorg. Het zorgkantoor selecteert 100 gedeclareerde behandelingen van cliënten en als zorginstelling moet je aangeven of de zorg daadwerkelijk geleverd is.”

Samen optrekken

“Als zorgaanbieder zijn wij in de lead tijdens een materiële controle, maar we zijn ook afhankelijk van de input van MondzorgPlus. Zij zijn sinds 2018 verantwoordelijk voor de mondzorg van onze cliënten”, legt Nicole uit. “Gelukkig zijn we echt samen opgetrokken. Tijdens de eerste controle heb ik samen met Manager Communicatie & Relatiebeheer Daphne Drolinga gekeken wie welke vragen het best kon oppakken.”

“We hebben alle informatie gebundeld en aangeleverd bij het zorgkantoor.”

Rapporteren in het ECD

Bij de tweede controle in 2020 bood het ECD uitkomst. “Omdat MondzorgPlus direct rapporteert in ons ECD konden we 90% van de opgevraagde declaraties heel snel en eenvoudig terugvinden in de cliëntdossiers”, vertelt Nicole. “Voor de overige 10% hebben we contact opgenomen met MondzorgPlus. Het bleek dat het in de meeste gevallen ging om behandelingen uitgevoerd door de tandtechnicus, die toen nog geen toegang had tot ons ECD. Na de materiële controle hebben we daarom besloten om ook een account aan te maken voor de tandtechnicus.”

Tips

Heeft Nicole tips voor andere zorgaanbieders als het gaat om materiële controles? “Zorg dat je jouw zaken goed op orde hebt en begin op tijd! Het helpt als de mondzorgprofessional toegang heeft tot het ECD, zodat ze rapportages, mondzorgplannen en poetsinstructies direct kunnen verwerken. Dat scheelt je medewerkers op de locatie veel tijd en je hebt alle informatie bij elkaar op één plek.”